CARES Foundation



INFORMACIÓN DEL CONTACTO
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PRIMER NOMBRE (First Name) *
SEGUNDO NOMBRE (Middle Name)
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CIUDAD (City) *
ESTADO O PROVINCIA (State or Province) *
CÓDIGO POSTAL (Zip Code -US or Postal Code) *
País de residencia (Country) *
Correo electrónico (email address) *
Número de teléfono de casa (Home Ph)
Número de teléfono del trabajo (work ph)
Número de teléfono móvil (Mobile Ph)
Usted, la persona que completa este formulario de registro, tiene CAH? (P1) *
Tipo de CAH? (P2) *
CUÁL ES TU FECHA DE NACIMIENTO? DÍA/MES/AÑO (P3 DOB) *
CUÁL ES SU GÉNERO? (P4 - Gender) *
Hospital, clínica o práctica donde actualmente recibe atención (P5) *
¿CÓMO ESCUCHASTE DE LA FUNDACIÓN CARES?(P6) *
Indíquenos el nombre de la persona, el médico, el lugar, que lo refirió a CARES (P6a) *
ERES PADRE/MADRE DE UN NIÑO CON CAH? (P7) *
Estás casadola? (P8) *
NOMBRE DEL ESPOSO / companerola(P9) *
Si está registrando a su hijo en CAH, por favor díganos si su cónyuge/pareja es el padre de este niño.(P9a) *
Tiene su cónyuge/pareja CAH? (P10) *
Cuál es la fecha de nacimiento de su cónyuge / pareja? (día/mes/año) P11 *
Escriba los nombres, edad y si tienen o no CAH las personas que vien en su casa (que no sea su cónyuge o hijos) (P12) *

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