First Name *

Last Name *

PREFIJO (Prefix)

PRIMER NOMBRE (First Name) *

SEGUNDO NOMBRE (Middle Name)

APELLIDO (Last Name) *

SUFIJO (Suffix)

DIRECCIÓN LÍNEA 1 (Add line1) *

DIRECCIÓN LÍNEA 2 (Add line2)

CIUDAD (City) *

ESTADO O PROVINCIA (State or Province) *

CÓDIGO POSTAL (Zip Code -US or Postal Code) *

País de residencia (Country) *

Correo electrónico (email address) *

Número de teléfono de casa (Home Ph)

Número de teléfono del trabajo (work ph)

Número de teléfono móvil (Mobile Ph)

Usted, la persona que completa este formulario de registro, tiene CAH? (P1) * Si No

Tipo de CAH? (P2) * N/A inafectada/inafectado (unaffected) CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica (NCAH) No clásica (Non-Classical) clásica/ clásico (Classical) Inicio clásico no tardío (non classical late-onset) 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta portadora/portador (Carrier) otro (other) desconocida/desconocido (Unknown)

CUÁL ES TU FECHA DE NACIMIENTO? DÍA/MES/AÑO (P3 DOB) *

CUÁL ES SU GÉNERO? (P4 - Gender) * MASCULINA MASCULINO OTRO

Hospital, clínica o práctica donde actualmente recibe atención (P5) *

¿CÓMO ESCUCHASTE DE LA FUNDACIÓN CARES?(P6) * Doctor/Doctora Hospital Otro profesional de la salud amigo/amiga miembro de la familia otro

Indíquenos el nombre de la persona, el médico, el lugar, que lo refirió a CARES (P6a) *

ERES PADRE/MADRE DE UN NIÑO CON CAH? (P7) * Si No

Estás casadola? (P8) * Si No

NOMBRE DEL ESPOSO / companerola(P9) *

Si está registrando a su hijo en CAH, por favor díganos si su cónyuge/pareja es el padre de este niño.(P9a) * Si No

Tiene su cónyuge/pareja CAH? (P10) * inafectada/inafectado CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica/no tardío (NCAH) 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta portadora/portador Otro Desconocida/desconocido

Cuál es la fecha de nacimiento de su cónyuge / pareja? (día/mes/año) P11 *

Escriba los nombres, edad y si tienen o no CAH las personas que vien en su casa (que no sea su cónyuge o hijos) (P12) *

NOMBRE DEL NIÑO 1 (C1a) *

Tipo de CAH? (C1b) * N/A Inafectada/inafectado CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica/no tardio (NCAH) 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta Portadora/portador Otro Desconocida/desconocido

Fecha de nacimiento del niño 1 (mes día año) (C1c) *

Sexo del niño 1 (C1d) * N/A Masculina Masculino Otro

NOMBRE DEL NIÑO 2 (C2a) *

Tipo de CAH? (C2b) * N/A inafectada/inafectado (unaffected) CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica/no tardio (NCAH) no clásica (non classical) clásica/ clásico (classical) Inicio clásico no tardío (non-classical late-set) 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta portadora/portador (Carrier) Otro

Fecha de nacimiento del niño 2 (mes día año) (C2c) *

Sexo del niño 2 (C2d) * N/A Masculina Masculino Otro

NOMBRE DEL NIÑO 3 (C3a) *

TIPO de CAH (C3b) * N/A inafectada/inafectado CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica/no tardio (NCAH) clásica/ clásico (Classical) Inicio clásico no tardío (Non classical late-onset) 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta portadora/portador (Carrier) Otro

Fecha de nacimiento del niño 3 (mes día año) (C3c) *

Sexo del niño 3 (C3d) * N/A Masculina Masculino Otro

Hospital, clínica o práctica donde su hijo / hijos reciben atención (C4) *

Médico/s de niños/niños (C5) *

Es usted pariente (además de padre) o amigo de una persona afectada por CAH? (R1) * Si No

Cómo se relacionan usted y el individuo afectado por CAH: soy el __________ del individuo (R2) *

NOMBRE DEL PARIENTE / AMIGO (R3a) *

TIPO de CAH? (R3b) * N/A CAH que pierde sal (SWCAH) CAH Virilizante simple (SVCAH) CAH no clásica/no tardio (NCAH) clásica/ clásico 21-hidroxilasa 17-hidroxilasa 11 Beta 3 Beta Portadora/portador Otro Desconocida/desconocido inafectada/inafectado

Fecha de nacimiento de un familiar / amigo? (día mes año) (R3c) *

Género familiar / amigo (R3d) * N/A Masculina Masculino Otro

Este pariente / amigo vive en su casa? (R4) * SI No Solo a veces

Hay algún tema que le gustaría ver cubierto en un próximo boletín o conferencia? *

Estaría interesado en contribuir con un artículo al boletín de la Fundación CARES? Si es así, ¿qué tema? *

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